苫前漁港埋立地使用許可願

　苫前漁港埋立地について、次のとおり使用許可を受けたいので申請致します。
　なお、この許可の選考にあたり、抽選となった場合にはその結果に関して一切の異議の申立て、訴訟等はしません。

記

１　使用面積　　　　４０㎡（４ｍ×１０ｍ）
２　使用箇所　　　　別添平面図
３　借用期間　　　　自　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　至　令和　　年　　月　　日　　　　ヶ月
４　使 用 料　　　　　　　　　　　　円
５　使用目的　　　　プレジャーボート等（トレーラーボート・普通自動車含む）の駐車場として

貸付けを受けた場合には、苫前漁港埋立地管理条例を遵守し、管理については
当方が責任をもってあたります

令和　　年　　月　　日

苫前町長　　福　士　敦　朗　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号（　　　　）　　－