別紙様式-１
指定（指示）施設使用許可申請書
令和 　　年　　 月　　 日　
　　苫前町長　様
〒　　　　　 
 申請者　住　所       　　　　　　　　　　　　
 （ふりがな）         　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　 　　 　　 印　　
電話番号　 （　　　）　　　―　　    
次のとおり、指定（指示）施設を使用したいので、北海道漁港管理条例第13条第１項の規定
により関係書類を添えて申請します。
漁港名	苫前漁港	
船舟名		
船舟の長さ、幅員及び喫水、、船舟の材質並びに船舟の種類		
番号又は漁船登録番号等		
使用する漁港施設の名称	苫前漁港　船揚場	
使用の目的		
使用の期間		
船舟使用者の住所及び氏名		
船舟所有者の住所及び氏名（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）		
注１　申請者が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
２　船舟使用者と申請者が同一人の場合、船舟使用者の住所及び氏名欄の記載は不要
３　申請期間を過ぎて届いた申請書は不許可として返信しますので、ご注意下さい