別記様式第1号(第6条、第9条、第10条関係)

年　　月　　日　　

　苫前町長　　　様

  苫前町いやしふれあい助成事業指定宿泊施設利用助成（申請・変更申請・再交付）申請書

　　苫前町いやしふれあい助成事業指定宿泊施設利用助成の申請・変更申請・再交付申請をします。
　　なお、次の記入された事項の内容について、町の公簿で確認することに同意します。

　①宿泊助成を利用される方

住所		
ふりがな		年齢	歳	
氏名	印	生年月日	年　　月　　日	
電話番号		
対象要件	□　満７０歳以上の方
□　身体障害者手帳をお持ちの方
□　療育手帳をお持ちの方
□　精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方
□　要介護２以上の介護認定を受けている方
□　町税等を滞納していない方	

委任状

　私は、苫前町長より交付されるいやしふれあい助成事業補助金の受け取りを指定宿泊施設管理者に委任します。

　苫前町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　	

＊　次ページに続く

　②付添人を必要とされる方（付添人の方の住所などを記入願います）

宿泊助成を利用される方の対象要件	□　身体障害者手帳１級若しくは２級所持者の方
□　療育手帳Ａ所持者の方
□　精神障害者保健福祉法手帳１級所持者の方
□　要介護２以上の要介護認定を受けた方	
付添人の対象要件	□　町税等を滞納していない方  ＊苫前町民の方は記入願います。
□　苫前町内に住民票を有していないが、対象者の３親等以内の方	
住所		
氏名	印	生年月日	年　　月　　日	
電話番号		対象者との続柄		

町確認欄	町税等		住宅使用料		
	水道使用料		下水道使用料