別記様式第３号
事故等発生状況報告書
報告年月日		

苫前町長　宛	

法人所在地		
法人名称		
代表者職氏名		

1　事故等が発生した施設・事業所
（１）施設種別		施設種別を「その他_その他」を選択した場合は、種別を記載してください		
（２）施設名称		（３）所在地			
担当者名		担当者連絡先		担当ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		

2　事故等の分類
　・該当する□に、○を入力すること。
　・「骨折」、「打撲」、「裂傷等」を選択した場合は、部位を併せて記載してください。
　・「誤嚥」を選択し、重症化している場合については、「重症化欄」の欄についても、○を入力すること
利用者処遇等に関するもの		
	
		1 死亡事故		2 不法行為		3 虐待		4 無断外出		5 失踪・行方不明	
	
		6 骨折（部位		）		7 打撲（部位		）		8 裂傷等（部位		）	
              骨折、腱断裂など                                                 打撲、捻挫など                                                                  裂傷、擦過傷、切傷、刺傷、熱傷など	
		9 誤薬		10 誤飲・誤食		11 誤嚥（重症化		）	
	
施設・事業所及び役職員に関するもの		
	
		1 不適切な会計処理		2 不法行為等	
	
その他		
	
		1 火災		2 事件報道が行われた場合等		3 その他必要と認められる場合	

3　事故等の概要

4　事故等の発生日時・場所
（１）日付		時刻		
（２）場所		

5　施設等が事故等を認知した日時及び家族等への対応等
（１）事故認知日付		時刻			
（２）認知した経緯		
（３）家族への連絡日付		時刻		氏名		(続柄		)	

6　被害者等の状況
（１）被害を受けた利用者または職員等の氏名等
住所			
(職）氏名		性別		生年月日		（		歳）	

※身体の状況（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者手帳の状況等）	
	①　等級		③　障がい名等			
	②　部位		 ④　要介護・障害区分			

（２）傷病名等
①　傷病名・部位		②　疾病の程度	（全治		日	）	
③　入所・利用開始（採用）年月日			

7　当該事故関係者の状況
（１）当該事故関係者の住所・氏名
住所			
(職）氏名		性別		生年月日		（		歳）	

※身体の状況（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者手帳の状況等）	
	①　等級		③　障がい名等			
	②　部位		 ④　要介護・障害区分			
	
（２）採用（入所・利用開始）年月日
日付		

8　施設・事業所の対応
（１）事故発生時（対処の方法、受診医療機関、治療内容）	
	
（２）今後（対処の方法、受診医療機関、治療内容）	
	
（３）損害賠償・訴訟の有無等	

9　事故の原因分析及び再発防止策（今後の類似事案に対する取組みを具体的に記載すること）
（１）原因	
	
（２）再発防止策	

10　前回事故発生年月日
日付		

※・報告提出時に確定していない事項があれば、その旨の記載し、別途報告すること。
　・本報告をメールにより報告する際には、送信先を誤ることがないよう十分に留意すること。