別記第1号様式(第4条関係)

(表)
苫前町営住宅入居申込書	
申込者	現住所	　	氏名	　	
	本籍地	　			
	電話番号	(自宅)　　　　　(勤務先等)			
町営住宅に入居する者等	氏名	続柄	生年月日	勤務先等の名称	備考	
	本人	　	主	　	　	　	
	同居する親族	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	別居扶養親族	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
希望する団地等	希望地区	苫前　・　古丹別	摘要	　	
	希望団地	　			
	間取り	2DK　3DK　2LDK
3LDK　問わない			
	その他要望	　			
　次に掲げる事項のうち、該当するものに〇をつけてください
1　寡婦又はひとり親で、20歳未満の子を扶養し同居しようとしている者
2　海外からの引揚者
3　炭鉱離職者求職手帳の発給を受けた者
4　入居者及び同居しようとする者のいずれもが50歳以上の者又は18歳未満の者
5　申込者本人または、同居しようとする者のうちに心身障害者がいる者
6　住宅以外の場所で日常生活を営んでいる者
7　事情により、緊急に住宅の手当を必要としている者	

(裏)
住宅の困窮状況	　次に掲げる住宅の困窮状況のうち、該当するものに〇をつけてください。
1　住宅以外の建物又は場所に居住している。
2　保安上危険な住宅や衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
3　他の世帯と同居しているため、著しく生活上の不便を受けている。
4　住宅がないため、親族と同居することができない。
5　住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上、風紀上又は教育上不適切な居住状況にある。
6　自己の責任によらない理由で、家主、貸し主などから立ち退きを要求され、適当な立ち退き先がない。
7　住宅がないため、勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
8　収入に比べて著しく過大な家賃の支払いを余儀なくされている。
9　その他(具体的に記入してください。)	
現在の住宅の状況	　現在入居している住宅の種類(該当するものに〇をつけてください。)
　1　寮・下宿・借間　　　　　　　　　　2　他の世帯と同居
　3　民間アパート・賃貸マンション　　　4　勤務先の職員住宅
　5　持ち家　　　　　　　　　　　　　　6　公営住宅
　7　公団・公社住宅　　　　　　　　　　8　その他(　　　　　　)	
	現在居住している住宅の間取り	　	
	現在居住している住宅の家賃等	　	
	現在居住している世帯構成	　	
　この申込みについては、次のことを誓約いたします。
1　この申込書に記載した事項については、すべて事実に相違ありません。
2　この申込書に偽りの事項があつた場合は、町営住宅入居決定の取り消しを受けても異議は申し立てしません。
3　この申込書に記入した住宅状況について事実を調査される場合は、その調査を妨げ、又は拒絶いたしません。
4　申込者及び申込者と現に同居し、又は同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。
年　　月　　日　　
　　苫前町長　　　　様 
申込者氏名　　　　　　　　印