別記様式第19号
(その1)
		介護保険負担限度額認定申請書
　　　　　年　　　月　　　日
苫前町長　様	　　　　	
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。		
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	印												
		個人番号													
生年月日	　　　　年　　　 月 　　　日	性　　 別	男　　 ・　　 女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所（院）し
た介護保険施
設の所在地及
び名称（※）	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所（院）年月日
（※）	 　　　　  　　 年 　　 月 　　 日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記入不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		生年月日	年　　　 月　　　 日　	
	氏名	　　印			
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	本年１月１日現在の住所
（現住所と異なる場合）	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に関
する申告	□	①生活保護受給者　／　②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	
受給している全ての年金の保険者に○して下さい
日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額
の合計額が年額80万円以下です。 (受給している年金に○して下さい。以下同じ)　　　
　※　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額
の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。　　　　　　　　　　	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額
の合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に
関する申告

※通帳等の写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円（同1650万円）、④の方は550万円（同1550万円）、⑤の方は500万円（同1500万円）以下です。
※第２号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。	
	預貯金額	
　　　　　　　円
	有価証券
(評価概算額)	
　　　　　　　円
	その他
(現金・負債
を含む)	(　　 　　　　)※
　　　　　　　円
※内容を記入して下さい	

被保険者以外の方が申請する場合、下記について記載してください。
申請者氏名
　	連絡先（自宅・勤務先）
　	
申請者住所（事業所が提出する場合、事業所名及び所在地）
　	本人との関係
　	

注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

※裏面の同意書にも記入してください。

同　意　書

苫前町長　殿

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、苫前町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　＜本人＞
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　＜配偶者＞
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(その2)

介護保険(特定)負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　入所する居室の種別	　1　ユニット型個室
　2　ユニット型準個室	3　従来型個室
4　多床室	
入所年月日	　　　　　年　　　月　　　日	　	
　特定負担限度額申請事由	　1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
　2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　苫前町長　宛

　　上記のとおり、食費・居住費に係る特定負担限度額の認定を申請します。
　　併せて、この申請に伴う特定負担限度額の決定のために必要があるときは、私及び私の世帯の市町村民税の課税状況について、町長が官公署に報告を求めることに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　印　

※自署の場合は、押印不要です。	

(町記入欄)
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで