別記第１号様式

一般廃棄物処理手数料助成金交付申請書

　苫　前　町　長　　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　
　　　一般廃棄物処理手数料助成金の交付を申請します。
搬入年月日	処　理　手　数　料	助成金申請額	
年 　月 　日	一般ごみ･生ごみ       Kg　        　円	円	
年 　月 　日	一般ごみ･生ごみ　  　 Kg　　　　　　円	円	
年 　月 　日	一般ごみ･生ごみ     　Kg　　　　　　円	円	
年 　月 　日	一般ごみ･生ごみ   　　Kg　　　　　　円	円	
年 　月 　日	一般ごみ･生ごみ     　Kg　　　　　　円	円	
合　計（助成金申請額）	円	
※助成金申請額は、一般ごみ1kgにつき31円及び生ごみ1kgにつき22円を乗じた額。
※処理手数料欄の「一般ごみ･生ごみ」のいずれかを〇で囲んでください。
助成金

振込先

口　座	金融機関名	銀行・農協　　　　　　支店
信用金庫　　　　　　　支所	
	口 座 番 号	普通・当座								
	カ タ カ ナ		
	口 座 名 義		
※この申請により取得した個人情報については、苫前町個人情報保護条例（平成13年苫前町条例第17号）の規定に基づき、当該助成金交付事務以外には使用しません。

（添付書類）
　羽幌町外２町村衛生施設組合が発行した一般廃棄物処理手数料に係る領収書（または検量書）