第２号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
予防接種依頼申請書
苫前町長　　宛

　予防接種依頼書の交付を受けたいので、苫前町定期予防接種助成金交付要綱に基づき、次のとおり申請します。
接種者氏名
（接種を受ける方の氏名）	フリガナ	
		
生年月日	年　　　月　　　日	
住　　　　　　　　　　所	〒０７８－	
	苫前郡苫前町字	
電話番号	自　宅	０１６４－　　　－	日中の連絡先	　　　－　　　　－	
保護者氏名		
申請の理由	１　里帰り出産等の事情で町外に滞在しており、町内の医療機関に受診するのが困難なため
２　医学的理由によりかかりつけ医療機関が町外のため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
予防接種の種類	・ヒブ　初回（ １ ・ ２ ・ ３ ） 回目 ・ 追加
・小児用肺炎球菌　初回（ １ ・ ２ ・ ３ ） 回目 ・ 追加
・四種混合　１期初回（ １ ・ ２ ・ ３ ） 回目 ・ １期追加
・ＢＣＧ
・麻しん風しん　１期 ・ ２期
・水痘　初回 ・ 追加
・日本脳炎　１期初回（ １ ・ ２ ）回目 ・ １期追加 ・ ２期
・二種混合
・子宮頸がん予防　（ １ ・ ２ ・ ３ ） 回目
・Ｂ　型　肝　炎　初回（ １ ・ ２ ）回目 ・ 追加
・ロタウイルス　（ １ ・ ２ ・ ３ ）回目
・高齢者インフルエンザ予防接種
・高齢者肺炎球菌ワクチン予防接種	
接種予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
接種する医療機関	＜医療機関名＞	
	＜医療機関住所＞	
	＜医師名＞	
滞在先住所	〒　　　　－	
		
滞在先連絡先	（世帯主名）	
	（電話番号）　　　　　－　　　－	
依頼書送付先	１　現住所（苫前町内の自宅）
２　滞在先（滞在先住所）　あて名：
３　滞在先行政機関
　　　所在地・部署名：
４　その他
　　　住　所・あて名：	
・接種予定日には、予防接種が複数ある場合、最初に接種する日付を記載してください。
・申請書は郵送または直接提出して下さい。
・申請書提出先：〒０７８－３７９２　北海道苫前郡苫前町字旭３７－１　苫前町役場　保健福祉課　宛