別記様式第３号

家族介護用品購入助成券	

交付番号	
	
交付年月日	
年　　月　　日	

介護者
	
氏　名	
	
要介護者との続柄	

住　所	
	
電話番号	

要介護者
	
氏　名	
男・女	
生年月日	
年　　月　　日	
	
住　所	

助成の額	
円	
有効期限	
年　　月　　日	

引渡し業者	
(有)新光ビジネス	

苫前町長　　　　　　印　

	
注意事項
１　この助成券は、苫前町と契約を結んだ引渡し業者においてのみ、下記の品目と引換えできます。
　　［ 健康用品 ・ 入浴用品 ・ 床周り用品 ・ トイレ用品 ・ 歩行補助用具 ］
２　引き換えようとする介護用品の金額が助成の額に満たない場合に、釣銭は出ません。
３　この助成券を現金に交換したり、第三者に譲渡又は売買することはできません。
４　この助成券を紛失した場合、再発行はできません。

引渡し業者記入欄

納品日	
年　　月　　日	
　左記のとおり介護用品を納品しました。

業者名　　　　　　　　　　　　印　

助成の額	
円		

受領者が支払った助成超過額
円

備考　納品した介護用品の内訳が分かる書類（請求書等）を添付して、町に提出してください。

受領者（介護者又は要介護者）記入欄

　上記のとおり介護用品を受領しました。

氏名　　　　　　　　　　　　印　

備考　介護用品の納品を確認してから、記入してください。