別記様式第１号
家族介護用品購入助成申請書

年　　月　　日

　苫前町長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

苫前町家族介護用品購入助成事業実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
なお、要介護者及び要介護者の世帯に属する者（以下「要介護者等」という。）の住民税課税状況について、苫前町が関係機関に報告を求めることに同意します。
また、苫前町の報告要求に対し、関係機関が報告することについて、要介護者等が同意している旨を関係機関に伝えて構いません。

介 護 者
（申請者）
	
氏　名	
	
要介護者との続柄	

住　所	
	
電話番号	

要介護者

	
氏　名	
男・女	
生年月日	
年　　月　　日	
	
住　所	

要介護度	
要介護 ３・４・５	
認定年月日	
年　　月　　日	
	
有効期間	
　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

世帯の状況（要介護者も含めて記入すること。）	

氏　　名	
続柄	
生 年 月 日	
性別	
住民税課税状況	
備　考	

世帯主	
年　　月　　日	
	
課　・　非	

	
	
年　　月　　日	
	
課　・　非	

	
	
年　　月　　日	
	
課　・　非	

	
	
年　　月　　日	
	
課　・　非	

	
	
年　　月　　日	
	
課　・　非	

介護用品の使用状況
□ 健康用品入浴用品 　□ 床周り用品 　□ トイレ用品 　□ 歩行補助用具	

　 調査の結果、
　□ 要介護者を在宅で介護しており、介護用品を常時使用してい　　 ると認められる。
　□ 助成の対象として認められない。
　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
確　認　欄	
	
現　況	
課　税