別記様式第34号
(表面)
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　様
苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険滞納保険料控除決定通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　あなたに対する保険給付の支払を一時差止め、その後も介護保険料の納付をお願いしていたところですが、いまだに納付されていません。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では、滞納のある方に対して一時差止となっている保険給付の額から滞納している介護保険料を控除する措置が定められています。
　したがって、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、あなたの一時差止となっている保険給付の額から滞納保険料を控除することに決定しましたので通知します。

【一部差止めの給付費の内容(A)】	　	【控除保険料額(B)】	
サービスの種類	　	年度	期別	滞納保険料	納期限	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
　		　	　	　	　	
納付額の合計	　		合計	円	

滞納保険料控除後の保険給付支給額(A－B)	円	

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215

不服申立て及び取消訴訟については、裏面を御覧ください。

(裏面)

不服申立て及び取消訴訟について

　　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、北海道介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　　また、この処分については、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、苫前町を被告として(訴訟において苫前町を代表する者は、苫前町長となります。)、旭川地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。

　○北海道介護保険審査会
　　〒061―8588　札幌市中央区北3条西6丁目
　　北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課介護運営グループ
　　電話：011―231―4111(内線25―667)