別記様式第30号
(その1)

(表面)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)(一時差止(等))決定通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付けの「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、いまだに下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項(第2項)の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、保険給付の支払方法を償還払いに変更することに決定しましたので通知します。
　ついては、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を苫前町保健福祉課福祉係に提出してください。
　なお、災害その他の特別の事情があると認められる場合には、この措置を解除することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証とこの通知書を持参の上、速やかに申し出てください。

【介護保険料の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	
※　上記は、　　　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215

不服申立て及び取消訴訟については、裏面を御覧ください。

(裏面)

不服申立て及び取消訴訟について

　　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、北海道介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　　また、この処分については、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、苫前町を被告として(訴訟において苫前町を代表する者は、苫前町長となります。)、旭川地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。

○北海道介護保険審査会
　〒061―8588　札幌市中央区北3条西6丁目
　北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課介護運営グループ
　電話：011―231―4111(内線25―667)

(その2)

(表面)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)(一時差止(等))決定通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付けであなたは保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料が下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では、滞納のある方に対して保険給付を一時差し止める措置が定められています。
　したがって、介護保険法第67条第1項(第2項)の規定に基づき、あなたに対する保険給付の支払を一時差し止めることに決定しましたので通知します。
　今回、保険給付の支払の一時差止の対象となる介護サービスは、下記のとおりです。
　なお、災害その他の特別の事情があると認められる場合には、この措置を解除することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証とこの通知書を持参の上、速やかに申し出てください。
　　差止めの対象となる給付種目	　	
差止め対象となる給付額	　	

【介護保険料の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	
※　上記は、　　　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215

不服申立て及び取消訴訟については、裏面を御覧ください。

(裏面)

不服申立て及び取消訴訟について

　　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、北海道介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　　また、この処分については、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、苫前町を被告として(訴訟において苫前町を代表する者は、苫前町長となります。)、旭川地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。

○北海道介護保険審査会
　〒061―8588　札幌市中央区北3条西6丁目
　北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課介護運営グループ
　電話：011―231―4111(内線25―667)

(その3)

(表面)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)(一時差止(等))決定通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付けの「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」において既に通知していますが、いまだに下記の医療保険料等が滞納となっていますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、保険給付の支払方法を償還払いに変更するとともに、保険給付の支払を一時差し止めることに決定しましたので通知します。
　ついては、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を苫前町保健福祉課福祉係に提出してください。
　なお、災害その他の特別の事情があると認められる場合には、この措置を解除することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証とこの通知書を持参の上、速やかに申し出てください。

【医療保険料等の滞納状況】
医療保険の加入期間：　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	
※　上記は、　　　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215

不服申立て及び取消訴訟については、裏面を御覧ください。

(裏面)

不服申立て及び取消訴訟について

　　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、北海道介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　　また、この処分については、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、苫前町を被告として(訴訟において苫前町を代表する者は、苫前町長となります。)、旭川地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。

○北海道介護保険審査会
　〒061―8588　札幌市中央区北3条西6丁目
　北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課介護運営グループ
　電話：011―231―4111(内線25―667)