別記様式第29号
(その1)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)(一時差止等)予告通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　あなたは要介護(更新)・要支援(更新)認定申請をしましたが、あなたの介護保険料が下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では、滞納のある方に対して保険給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も介護保険料の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項又は第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　なお、特別の事情により一括納付が困難な場合などは、相談してください。

【介護保険料の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	
※　上記は、　　　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215

弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について、行政手続法第13条第1項第2号の規定による弁明の機会を付与します。
　弁明する場合は、書面にあなたの氏名及び住所、弁明の件名並びに上記の処分の原因となる事実その他事案の内容についての意見を記載して、下記の期限までに提出してください。
　弁明書提出先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215
　弁明書提出期限
　　　　　　　年　　　月　　　日
注1　弁明をするときは、証拠書類又は証拠物を提出することができます。
　2　代理人を選任し、弁明に関する一切の行為を代理させることができます。

(その2)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)(一時差止等)予告通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　あなたは要介護(更新)・要支援(更新)認定申請をしましたが、あなたの医療保険料等が下記のとおり滞納となっています。
　医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では、滞納のある方に対して保険給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も医療保険料等の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第1項又は第4項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)及び保険給付の一時差止の措置をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部の支払を一時差し止めるものです。

【医療保険料等の滞納状況】
医療保険の加入期間：　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	
※　上記は、　　　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215

弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について、行政手続法第13条第1項第2号の規定による弁明の機会を付与します。
　弁明する場合は、書面にあなたの氏名及び住所、弁明の件名並びに上記の処分の原因となる事実その他事案の内容についての意見を記載して、下記の期限までに提出してください。
　弁明書提出先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215
　弁明書提出期限
　　　　　　　年　　　月　　　日
注1　弁明をするときは、証拠書類又は証拠物を提出することができます。
　2　代理人を選任し、弁明に関する一切の行為を代理させることができます。