別記様式第27号
（その１）
（表面）

　　　　　　　　様

苫前町介護保険（保険給付）自己負担額証明書

　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日　	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　	
サービス提供年月	自己負担額	うち70～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　8月分	　	　	　	
9月分	　	　	　	
10月分	　	　	　	
11月分	　	　	　	
12月分	　	　	　	
年　1月分	　	　	　	
2月分	　	　	　	
3月分	　	　	　	
4月分	　	　	　	
5月分	　	　	　	
6月分	　	　	　	
7月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　　月　　　日
　　〒078-3792
　　北海道苫前郡苫前町字旭37番地の1
苫前町長　　　　　　　　　印　　　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　〒078-3792　北海道苫前郡苫前町字旭37番地の1
　苫前町保健福祉課福祉係
　電話番号　　0164-64-2215
(計算結果送付先)
　問い合わせ先に同じ	

（裏面）
記入上の注意事項
１．「証明対象年度」欄には、「対象となる計算期間」欄の開始年月日が属する年度を記載すること。
２．「自己負担額証明書整理番号」は、以下の番号体系にて採番した番号を記載すること。
「証明対象年度西暦（４桁）＋９９＋保険者番号（６桁）＋保険者が付する通し番号（８桁）」
なお、保険者が付する通し番号は、証明対象年度ごとに発行順に１から付番すること。
３．「対象となる計算期間」中に、当該介護保険において複数の被保険者期間を有する等により被保険者番号が複数ある場合は、次のいずれかにより記載すること。
①すべての被保険者番号に係る被保険者期間を通算して記載する場合
「被保険者番号」欄には基準日の直近に使用していたもののみを記載すること。
また、被保険者期間に空白期間がある場合については、「計算期間において被保険者であった期間」欄の初日については、計算期間中の最初の資格取得日（計算期間の初日以前の資格取得の場合は計算期間の初日）を、同欄の末日については、計算期間中の最後の資格喪失日の前日を記載することとし、その間の資格取得日及び資格喪失日（空白期間に係るものに限る。）をそれぞれの日が属する月の「摘要」欄に記載すること。
例）４月１日に資格喪失し、５月１日に再度資格取得した場合
４月分の摘要欄：「４月１日資格喪失」　　５月分の摘要欄：「５月１日資格取得」
②被保険者番号ごとに証明書を発行する場合
「被保険者番号」欄及び「計算期間において被保険者であった期間」欄には、当該証明書に記載する被保険者期間に係るものを記載すること。
４．「対象となる計算期間」中に給付制限を受けており、自己負担が３割となっている期間については、該当月の「自己負担額」欄（「うち70歳～74歳の者に係る自己負担額」欄）には零を記載し、「摘要」欄に「給付額減額」と記載すること。

（その２）
（表面）

　　　　　　　　様

苫前町介護保険（総合事業）自己負担額証明書

　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日　	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　	
サービス提供年月	自己負担額	うち70～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　8月分	　	　	　	
9月分	　	　	　	
10月分	　	　	　	
11月分	　	　	　	
12月分	　	　	　	
年　1月分	　	　	　	
2月分	　	　	　	
3月分	　	　	　	
4月分	　	　	　	
5月分	　	　	　	
6月分	　	　	　	
7月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　　月　　　日
　　〒078-3792
　　北海道苫前郡苫前町字旭37番地の1
苫前町長　　　　　　　　　印　　　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　〒078-3792　北海道苫前郡苫前町字旭37番地の1
　苫前町保健福祉課福祉係
　電話番号　　0164-64-2215
(計算結果送付先)
　問い合わせ先に同じ	・この証明書は、高額医療合算介護予防サービス費相当の支給額計算を行うために使用するものであるため、計算基準日時点の介護保険者に原本を提供してください。

・当該証明書記載の自己負担額は、医療保険者が行う支給額計算には含めないでください。	

（裏面）
記入上の注意事項
１．「証明対象年度」欄には、「対象となる計算期間」欄の開始年月日が属する年度を記載すること。
２．「自己負担額証明書整理番号」は、以下の番号体系にて採番した番号を記載すること。
「証明対象年度西暦（４桁）＋９９＋保険者番号（６桁）＋保険者が付する通し番号（８桁）」
なお、保険者が付する通し番号は、証明対象年度ごとに発行順に１から付番すること。
３．「対象となる計算期間」中に、当該介護保険において複数の被保険者期間を有する等により被保険者番号が複数ある場合は、次のいずれかにより記載すること。
①すべての被保険者番号に係る被保険者期間を通算して記載する場合
「被保険者番号」欄には基準日の直近に使用していたもののみを記載すること。
また、被保険者期間に空白期間がある場合については、「計算期間において被保険者であった期間」欄の初日については、計算期間中の最初の資格取得日（計算期間の初日以前の資格取得の場合は計算期間の初日）を、同欄の末日については、計算期間中の最後の資格喪失日の前日を記載することとし、その間の資格取得日及び資格喪失日（空白期間に係るものに限る。）をそれぞれの日が属する月の「摘要」欄に記載すること。
例）４月１日に資格喪失し、５月１日に再度資格取得した場合
４月分の摘要欄：「４月１日資格喪失」　　５月分の摘要欄：「５月１日資格取得」
②被保険者番号ごとに証明書を発行する場合
「被保険者番号」欄及び「計算期間において被保険者であった期間」欄には、当該証明書に記載する被保険者期間に係るものを記載すること。
４．市町村において給付制限相当事業を行っている場合に、「対象となる計算期間」中に給付制限を受けているときは、その期間については、該当月の「自己負担額」欄（「うち70歳～74歳の者に係る自己負担額」欄）には零を記載し、「摘要」欄に「給付額減額」と記載すること。