別記様式第26号

　　　　　　　　様

　	介護保険高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書	
先に申請のありました高額介護合算療養費等の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

計算対象期間	年　　　　　月　～　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　	
申請年月日	年　　　月　　　日　	決定年月日	年　　　月　　　日	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円　	支給額	円　	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
備考	　	

支払方法	
現金払	口座振込	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
				　	
			口座種目	　	
支払場所	　				
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　											
			口座名義人	　	

〒078―3792
苫前町字旭37番地の1
苫前町長　　　　　　　　　印　	

問い合わせ先
〒078―3792　　苫前町字旭37番地の1
苫前町保健福祉課福祉係
電話番号　0164―64―2215	
不服申立て及び取消訴訟について
　　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、北海道介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　　また、この処分については、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、苫前町を被告として(訴訟において苫前町を代表する者は、苫前町長となります。)、旭川地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。
　○北海道介護保険審査会
　　〒061―8588　札幌市中央区北3条西6丁目
　　北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課介護運営グループ
　　電話：011―231―4111(内線25―667)