別記様式第5号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　様
苫前町長　　　　　　　　　　

介護保険診断命令書

　　　　　年　　月　　日付けであなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき、要介護認定、要支援認定等を行うにあたって医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医氏名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	

　診断を受ける日時あるいは期間	　	
診断を受ける場所	　	

1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
2　指定した日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び苫前町保健福祉課福祉係の両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第10項等の規定により、あなたの要介護認定、要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　問い合わせ先
　　　苫前町保健福祉課福祉係
　　　〒078―3792　苫前町字旭37番地の1
　　　電話番号　0164―64―2215