様式第15号(第18条関係)
(表面)
請求日　　　　年　　月　　日
　(宛先)苫前町長
施設等利用費請求書（償還払い用）
私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の施設等利用費
【　　　年　月～　　　年　月分請求用】

　私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
　なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
　１．申請者と認定子どもが、苫前町内に居住していることを苫前町が住民基本台帳で確認すること。
　２．実際に利用していることを苫前町が対象施設に確認すること。
　３．利用料の支払い状況を苫前町が対象施設に確認すること。
　４．課税状況を苫前町が確認すること。

1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ	　	認定子どもとの続柄	　	生年月日	年　　　月　　　日　	
氏名	印

※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です			現住所	電話：	

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
認定種別(法第30条の4)	□ 第1号 □　第2号　□　第3号	認定番号	　	
生年月日	年　　　月　　　日	フリガナ	　	
年　月　日～　　年　月　日の間の住所	氏名	　	
□　現住所のとおり　□　転入した　□　転出した			
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入	年　　　月　　　日　	

3．在籍する幼稚園等について記入
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
幼稚園等名称	　	(市外の場合のみ記入)		
契約している利用料(何れかにレを記入し金額を記入)※1	□	月額	円 	□	日額	円 	□	時間	円	
　　年　月　日～　　年　月　日の間の在籍状況	□　期間中在籍　□　途中入園した　□　途中退園した	
上記で、途中入園または途中退園に該当した場合はその年月日を記入	年　　　月　　　日　	
※1 利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

4．償還払いの振込先を記入して下さい(※2)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫　　　　　　　支店
農協・信用組合　　　　　　　出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義(カタカナ)	　	
※2 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。

＜裏面も記入して下さい＞

(裏面)
5．施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
今年度分の入園料を支払った場合に記入(a) ※3	入園年月日(　　年　　月　　日)　入園料(　　　　　　　円)	
利用年月日	今年度分の支払った入園料の
月額換算額
(b=a/12) ※3　※4	　支払った月額利用料
(保育料)
(ｃ) ※3　※5	支払額合計
(d=b+c)	月額上限額
(ｅ)　※6	請求額
(dとeを比較して小さい方)	
年　　月	円	円	円	円	円	
年　　月	円	円	円	円	円	
年　　月	円	円	円	円	円	
※3 上記で記入した入園料や保育料について支払いを証明する領収証(口座振替の場合は通帳コピー等の確認ができる書類等）と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付して下さい。
※4 途中入退園の場合は、12ではなく当該年度の在籍月数で除して下さい(10円未満の端数切り捨て)。
※5 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該保育料を当該期間の月数で除して、保育料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）
※6 月の途中で利用終了する場合は、月額上限額×退所日までの平日開所日数÷その月の平日開所日数、月途中で利用開始する場合は、月額上限額×入所日以降の平日開所日数÷その月の平日開所日数として下さい。
　　（月額上限額：25,700円、国立大学附属幼稚園は8,700円、国立大学附属特別支援学校は400円）