別記様式第1号
苫前町農村環境改善センター使用許可申請書
年　　月　　日　
　苫前町農村環境改善センター所長　宛

使用申請(責任)者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　苫前町農村環境改善センターを使用したいので、苫前町農村環境改善センター設置条例施行規則(平成4年苫前町教育委員会規則第4号)第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。
記
使用目的等	行事の名称	　	
	当該行事等の実施主体	□町(附属機関を含む。)　□社会教育団体　□青少年(育成)団体等
□経済団体　□社会福祉・高齢者団体　□町が加入する管内等の団体
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※該当する項目の□内にレ印を付し、その他に該当する場合はその内容を(　)内に記載してください。	
	行事の内容	※具体的に記載してください。	
使用期間	　　　　　年　　　月　　　日(　)　　　～　　　　　　年　　　月　　　日(　)	
使用予定人数	　　　　　　　　　人	
入場料等の徴収の有無	　有　(　　　　　　　　　　　　円)　　・　　無	
使用室名、使用時間等	使用する物品	
室名	使用時間	行事開始時間	使用料	品名	使用料	
　	自　　　時　　　分	時　　分	円	　	円	
	至　　時　　分			　	円	
　	自　　時　　分	時　　分	円	　	円	
	至　　時　　分			　	円	
　	自　　時　　分	時　　分	円	　	円	
	至　　時　　分			　	円	
合計	使用料金	円	

　上記に記載の行事の実施に当たり、苫前町農村環境改善センター設置条例(平成4年条例第17号)第4条第2項及び苫前町農村環境改善センター設置条例施行規則第7条第1項の規定による使用料の減免を受けたいので、申請します。
実施団体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
実施団体等の長　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	

施設長使用欄	参集範囲等	　	受付印	
	許可するに当たっての使用条件、制限、留意事項等