様式第２号

青年就農給付金（経営開始型）給付申請書

年　　月　　日

　苫前町長　　　　　　　　　　様 

氏名　　　　　　　　　　　　　印

［法定代理人］＊１氏名　　　　　　　　　　　　　印

　北海道青年就農給付金事業実施要領（平成24年５月14日付け経営第259号北海道農政部長通知）
第５の２の（３）の規定に基づき青年就農給付金（経営開始型）の給付を申請します。

 給付期間	年　　月　　日	 ～	年　　月　　日	
 今回申請する給付金の対象期間	年　　月　　日	 ～	年　　月　　日	
 前年の総所得※１
農業経営開始後の所得に限り、給付金を除く額※２を記載	（ア）									 円	
 今年の給付金額※３，４
   農業経営開始初年度の場合：150万円
   農業経営開始２年目以降の場合：
　 （350万円－（ア））×3/5で算出した額を記載
　 ただし、（ア）が100万円未満の場合は150万円	（イ）									 円	
 今回の給付金額※３
　 原則として（イ）の半額を記載										 円	
 生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付
（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	 □　給付されている
 □　給付されていない	
		
 ※１　経営開始初年度の場合は0円と記載すること
 ※２  地方税法第292条第１項第13号に定める「合計所得金額」から前年の給付金を除く額
 ※３  １円未満は切り捨てとする
 ※４  夫婦で受給している場合、この額の1.5倍を記載すること
 
 給付金の振込口座※
金融機関店舗名等	銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合　信連　農林中金　　	店・所	出張所	
	金融機関コード（数字４ケタ）					支店コード（数字３ケタ）				
	預金の種別
（該当のものに○印)	普通預金・当座預金	口座番号
（７ケタに満たない場合は、右づめで記入）								
	ゆうちょ銀行	記号	１				０	※	番号
（右づめで記入）								１	
口座名義人	（フリガナ）		
	氏名		
			
 注　２回目以降の申請については、前回から変更が無い場合は記入しなくてもよい。
添付書類
・農地及び主要な農業機械・施設の一覧及び契約書等の写し ＊２ 
・身分を証明する書類（運転免許証、パスポート等の写し（夫婦で受給する場合はそれぞれの書類））
  ＊２
・離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
＊１　申請者が未成年者の場合は、法定代理人欄に記名、捺印すること。
＊２　２回目以降の申請については、前回から変更が無い場合は添付しなくてもよい。