様式第１号

青年就農給付金申請追加資料

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：

１　メールアドレス

２　農業を始めようと思った理由
	
３　「人・農地プラン」への位置付け
集落又は地域名等		 □位置付けられている　 □位置付けられる見込み	

４　給付期間（経営開始型）
                  　　年　　　　月　　～　　　　年　　　　月	

５　過去の研修等の経験（準備型給付期間）
                  　　年　　　　月　　～　　　　年　　　　月	

６　その他
  生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付
  （例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	　□　給付されている
  □　給付されていない	
  青年新規就農者ネットワーク（一農ネット）への加入	  □　加入している
  □  加入していない	

添付書類
  別添１：収支計画
  別添２：履歴書
  別添３：離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
  別添４：経営を開始した時期を証明する書類（農地等の経営資産の取得時期が分かる書類等）
  別添５：経営を継承する場合は、従事していた期間が５年以内である事を証明する書類（過去の経歴を証明する書類（就業証明書、卒業証明書、住民票（遠隔地に住んでいた場合）の写しなど）
  別添６：農地及び主要な農業機械・施設の一覧及び契約書等の写し
  別添７：通帳の写し
  別添８：確約書及び当該農地を示す地図（親族から貸借した農地が主である場合）
別添１
収支計画
	計画１年目	計画２年目	計画３年目	計画４年目	計画５年目	
農業収入	○○（作目）	経営規模						
		生産量						
		売上高						
		経営規模						
		生産量						
		売上高						
		経営規模						
		生産量						
		売上高						
	その他							
青年就農給付金※						
収入計 ①（給付金を除く）						

	計画１年目	計画２年目	計画３年目	計画４年目	計画５年目	
農業経営費	  原材料費						
	  減価償却費						
	  出荷販売経費						
	  雇用労賃						

        支出計 ②						
【参考】設備投資
（内容、金額）						

所得計　①－②						
 注　既に農業経営を開始している場合は実績を記載
 ※　経営開始１年目は150万円。経営開始２年目以降は（350万円－前年の総所得）3/5により得られた額。ただし、前年の総所得が100万円未満の場合は150万円。夫婦共同経営の場合はこれらの額の1.5倍。

別添２
履歴書

１．氏名等
（ふりがな）		
　住所	  〒□□□－□□□□
	
（ふりがな）		
  連絡先	  〒□□□－□□□□
	
（ふりがな）		生年月日	 年齢	 性別	電話番号	
  氏名	　　　　　  印	年　 月　 日	      歳
	 1.男
 2.女		

２．家族構成
氏名	続柄	  生年月日	住所	

				

３．学歴等
	年	月	学歴・職歴（各別に記入）				
　　　　　　履歴							

							

				年	月	免許・資格	

							

別添８

確約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　苫前町長　　　　　　　　　　様

                                　　　　住所：
                           ［申請者］
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名：                                    印

                                        （生年月日：　　　　年　　 月　 　日：　　　歳）

　私は、下記親族から貸借した農地について、新規就農・経営継承総合支援事業実施要綱の規定に基づき、　　　　年　　月　　日までに当該農地の所有権を自らに移転することを確約します。
　なお、期日までに当該農地の所有権が移転できなかった場合、同要綱の規定により、当該給付金を全額返還いたします。

（農地の譲渡者）
　　氏名		  本人との続柄		
    住所		

（農地の情報）
    所在地		
    面積		

（添付書類）
  当該農地の位置が分かる地図