別記様式第25号
雇用等実績書
１　申請者（運営法人）
名　称		
所在地		
担当者氏名		
電話番号		

２　雇用の実績
（１）施設等の実績
施設等名称		所在地		
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
施設等名称		所在地		
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
施設等名称		所在地		
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	
	従業者氏名		従事の期間	　　　年　月～　　　年　月	

（２）従業者の実績
従業者氏名	雇用実績月（該当する欄に○を記入）	計	
	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３		
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
合計	月	

３　助成金申請額　　　　　　　円（上記合計月数×30,000円）