別記様式第23号
介護職員等修学資金貸与台帳
借受人番号		貸与資格種別	□ 介護福祉士　　□ 社会福祉士	
借受人氏名		生年月日		
現 住 所		
電話番号		養成施設等の名称		
修学資金	貸与期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	貸与総額	円		
	償還方法	年賦 ・ 半年賦 ・ 月賦 ・ その他(　　　　　　)	
	償還期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
償還状況	償還年月	償　還　額	償還未済額	備考	
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
	　　　　年　　月	円	円		
養成施設
等卒業後
の 状 況	就業場所・在学学校等	期　　間	摘要	
		　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで		
		　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで		
		　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで		
		　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで		
連帯保証人	氏　名		生年月日		
	現住所		
	電話番号		本人との続柄		
	職　業		その他		
	氏　名		生年月日		
	現住所		
	電話番号		本人との続柄		
	職　業		その他