別記様式第21号
介護職員等修学資金返還免除申請書
年　　月　　日

苫前町長　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
借受人との関係　　　　　　　　　

　下記のとおり介護職員等修学資金について返還の免除を申請します。
借受人番号		借受人氏名		
養成施設等	(名称)		
貸与期間	　　　　年　　月　～　　　　　年　　月	
貸与総額	円		
返還済額	円		
免除申請額	円		
	１ 指定施設等において、引き続き所定期間介護業務等に従事した	
免除理由	２ 介護業務等上の理由による死亡又は心身の故障により、従事できなくなった	
※該当事由に○をつけてください	３ 死亡又は心身の故障により、返還できなくなった	
	４ 災害等やむを得ない理由により、返還できなくなった	
	５ 貸与期間以上介護業務等に従事したが、特別な事情により継続できなくなった	

従　事　先	名　称		
	所在地	〒　　　－	
		電話　　　　－　　　－　　　　	
	業務内容	介護業務・相談業務・施設長の業務	雇用形態	常勤・非常勤	
	従事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
従　事　先	名　称		
	所在地	〒　　　－	
		電話　　　　－　　　－　　　　	
	業務内容	介護業務・相談業務・施設長の業務	雇用形態	常勤・非常勤	
	従事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
※　この申請書を提出する際も上記従事先で従事している場合、従事期間の「　　　　年　　月　　日まで」の部分は記載せず、二重線で削除してください。