別記様式第19号
従事先変更届兼指定施設等証明書
年　　月　　日
　苫前町長　様

借受人番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり従事先を変更したので届け出ます。
変更前従事先	施設等名称		
	所 在 地	〒　　　－	
		電話　　　－　　　－　　　　	
	異動・退職日	　　　　年　　月　　日	
変更後従事先	施設等名称		
	施設等種別		
	所 在 地	〒　　　－	
		電話　　　－　　　－　　　　	
	業務内容	介護業務　・　相談業務　・　施設長の業務	
	雇用形態	常勤　・　非常勤	
	就 職 日	　　　　年　　月　　日	
備考１　「異動・退職日」と「就職日」が、月を単位として継続している必要があります。継続していない場合、返還猶予が認められなくなりますので御注意ください。
２　「施設等種別」については、規則第２条第３項又は第４項のいずれに該当するかがわかるように、提供している介護サービスの種類等により記入してください。
３　この様式で証明を得ることが難しい場合には、施設長等が発行する勤務証明書に代えることができます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
介護業務等従事証明書

　上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日

　苫前町長　様

（変更後従事先管理者）　　　　　　　　　　
職名及び氏名　　　　　　　　　　　　印