別記様式第17号
養成施設等在学届
年　　月　　日

　苫前町長　様

借受人番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、養成施設等に在学しているので届け出ます。
種　別	介護福祉士　　・　　社会福祉士	
学科・課程名		
入学年月日及び学年	　　　　年　　月　　日入学　　　第　　学年	
卒業予定年月	　　　　年　　月卒業予定	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日
苫前町長　様

（養成施設等）　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長の職名及び氏名　　　　　　　　　　　　印