別記様式第16号
介護職員等修学資金返還猶予申請書
年　　月　　日

苫前町長　様

借受人番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり介護職員等修学資金について返還の猶予を申請します。
貸　与　期　間	貸与総額	返還猶予申請期間	
　　　　年　　月～　　年　　月	円	　　　　年　　月～　　年　　月	
	１ 在学中（貸付辞退後も在学・貸付打切り後も在学・貸付終了後も在学）	
	２ 介護業務等に従事中	
猶予理由	３ 介護業務等に従事できない（就職活動中・指定施設等で介護業務等以外の業務に従事）	
※該当事由に○をつけてください
※（　　　）の該当事項にも〇をつけてください	４ 国家資格取得待機中	
	５ 他種の養成施設等に修学中	
	６ やむを得ない事由で介護業務等に従事できなくなった（出産・介護・疾病負傷・人事異動）	
	７ その他	
				
　上記において「２」を選択した場合は、必ず下記も記入してください。
施設等名称		
施設等種別		
所 在 地	〒　　　－	
		電話　　　　－　　　－	
業務内容	介護業務・相談業務・施設長の業務	雇用形態	常勤 ・ 非常勤	
従事開始日	　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日
　苫前町長　様

（従事先管理者）　　　　　　　　　　　　　
職名及び氏名　　　　　　　　　　　　印