別記様式第15号
介護職員等修学資金返還計画書
年　　月　　日

　苫前町長　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
借受人との関係　　　　　　　　　

　下記のとおり介護職員等修学資金を返還したく申請します。
借受人番号		借受人氏名		
返還事由発生年月日	　　　　年　　月　　日	
	 １　退学した	
	 ２　貸与を辞退した	
	 ３　貸与を打ち切られた	
返還事由	 ４　卒業後介護業務等に従事しない等、返還猶予又は免除の対象とならない	
※該当事由に○をつけてください	 ５　返還免除対象期間を満たさず介護業務等をやめた	
	 ６　返還猶予中にその理由が消滅し、返還猶予又は免除にも該当しない	
	 ７　その他	
				
返還額	貸　与　額①		円	
	返還済額②		円	
	返還免除額③		円	
	返　還　額	①－②－③		円	
返還期間	貸与期間	　　　　年　　月 ～ 　　　　年　　月	（　　　か月）	
	返還猶予期間		（　　　か月）	
	返還期間		（　　　か月）	
返還方法	返還方法	① 月賦　② 半年賦　③ 年賦　④ その他（　　　　　　　）	
	１回の返還額		円	（初回　　　　　　　円）	
連帯保証人	住所	〒　　　－	
			
	氏名		
	電話