別記様式第10号
死亡届
年　　月　　日

苫前町長　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
借受人との関係　　　　　　　　　

　下記のとおり借受人が死亡したので、届け出ます。
借受人番号		
借受人氏名		
死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
死亡原因		
備考　町の公簿等で確認できる場合を除き、死亡診断書（写し可）を添付してください。