別記様式第８号
貸与停止・再開・辞退届

年　　月　　日

　苫前町長　様

借受人番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記の事項について届け出ます。
届出事項	貸与の停止　・　貸与の再開　・　貸与の辞退	
	１ 養成施設等の休学・停学	
	２ 養成施設等の留年	
	３ 養成施設等の復学	
	４ 養成施設等への退学	
届出理由	５ 転学・進路変更（転学・進路変更内容を記載してください。）	
		
	６ その他（理由を以下に記載し、その事実を証明する書類を添付してください。）	

休学・停学期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
退学・復学・
転学をした期日	　　　　年　　月　　日　（　退学　・　復学　・　転学　）	
留年年次と
卒業予定	第　　年次 ・ 　　　　年　　月卒業予定（当初予定：　　　　年　　月）	
届出事項の
発生年月日	　　　　年　　月　　日	
備考１　届出理由が１～５である場合は、養成施設等の長の証明を受けてください。
２　貸与を停止する期間は、休学した日、停学処分を受けた日又は留年した日の属する月の翌月から、復学した日の属する月までとします。
３　留年（卒業延期）の場合は「返還猶予申請書」及び「在学証明書」を、退学の場合は「返還計画書」を併せて提出してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日
苫前町長　様

（養成施設等）　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長の職名及び氏名　　　　　　　　　　　　印