別記様式第５号
介護職員等修学資金送金口座（変更）届出書

年　　月　　日

　苫前町長　様

借受人番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　介護職員等修学資金の交付は、下記の口座への振込としてください。
届出区分	新規　・　変更		
振　込　先　口　座	金融機関名		銀行・信用金庫		本店	
			信用組合・協同組合		支店	
	口座種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
	口座番号									
	口座名義人	フリガナ	
			
備考　口座名義は、借受人の名義としてください。