別記様式第１号
（表面）
介護職員等修学資金貸与申請書
受付番号		貸与資格種別	□ 介護福祉士　　□ 社会福祉士	
養成施設等名称		学科・課程		
入 学 年 月	　　　　年　　月入学　（第　　学年在学中）	
卒業予定年月	　　　　年　  月卒業予定	
本　　　人	氏名(フリガナ)		(		)	
	住　所	〒　　　－	
			
	電　話	(自宅)	(携帯)	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	(　　　　歳)	
	勤務先	(名称)	(電話)	
		(住所)〒　　－	
	職　業		年　収		
連帯保証人	氏名(フリガナ)		(		)	
	住　所	〒　　　－	
			
	電　話	(自宅)	(携帯)	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	(　　　　歳)	
	本人との関係		勤務年数		
	勤務先	(名称)	(電話)	
		(住所)〒　　－	
	職　業		年　収		
親　権　者
（申請者が未成年の場合のみ記入）	氏名(フリガナ)		(		)	
	住　所	〒　　　－	
			
	電　話	(自宅)	(携帯)	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	(　　　　歳)	
	勤務先	(名称)	(電話)	
		(住所)〒　　－	
	職　業		年　収		
親　権　者
（申請者が未成年の場合のみ記入）	氏名(フリガナ)		(		)	
	住　所	〒　　　－	
			
	電　話	(自宅)	(携帯)	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	(　　　　歳)	
	勤務先	(名称)	(電話)	
		(住所)〒　　－	
	職　業		年　収		

（裏面）

卒業後の
希望就職先	第一希望		
	第二希望		

生計を一にする
家族の状況	氏　名	続柄	年齢	勤務先・学校名等	同居・
別居	年　収	
					同・別	円	
					同・別	円	
					同・別	円	
					同・別	円	
					同・別	円	
					同・別	円	

修学資金	貸与希望期間	　　　　年　　月 ～ 　　　　年　　月	(　　か月)	
	貸与希望金額	月　　額	円		
		入学準備金	円		
		修学準備金	円		
		合　　計	円		

他の奨学金等の
借入状況	他の奨学金等を	□ 受けている　　□ 受けていない	
	受けている場合	→	名　称		
		金　額	円		
		借入期間	　　　　年　　月　～　　　　　年　　月	
		借入の状況	借入中 ・ 返済中 ・ 猶予（据置）中	

年　　月　　日
　苫前町長　様

　上記のとおり申請します。
本人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
　上記の申請について、同意します。
親権者又は後見人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
同　上　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　上記の申請により修学資金の貸与を受けたときは、その返還について、連帯して債務を負担することを誓約します。
連帯保証人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
※いずれも自筆で署名し、印鑑も同一のものは使用しないでください。