別記様式第１
　　　年度	出張命令伺	予算区分	
会計　			
	
起票日	伝票番号	所属	起票者	

町長	副町長	課長	参事	課長補佐	主幹	係長	係		合議	

会計管理者	主幹･係長	係	確認	検収			
							
						執行状況(細節)	
		
会計			予算現額		
款			配当予算現額		
項			負担行為済額		
目			支出命令済額		
事業			予算残額		
細事業			支払方法：
支出区分：	
細々事業				
節				
細節				
細々節				
	
金額	円	
	
用務
(摘要1)		
場所		
摘要
(摘要2)		
	
債権者	債権者名		
	代表者名		
	住所		
	金融機関		
	口座番号		口座種別		口座名義人		
	
			上記の金額を領収いたしました。
　　　　年　　月　　日
苫前町会計管理者様
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
		収入印紙