別記第32号様式(第22条関係)
苫前町営住宅明渡し届出書

年　　月　　日　
　苫前町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　わたしは、次のとおり現在入居中の町営住宅を明け渡しますので、届け出ます。	
　	住宅等	所在地・団地名等	　　年度建設
地区　　　団地	住宅番号	　	　	
		入居者氏名	　	入居年月日	　　　年　月　日		
	明渡しをする年月日	　　　　　年　　月　　日		
	転居先住所等	住所	　		
		連絡先	　		
	※下記については、記入しないでください。		
	住宅検査調書	　	敷金還付調書		
	模様替	有・無(箇所等　　　)		敷金の額	　		
	増築	有・無(箇所等　　　)		損害賠償額	　		
	入居者の責めによる破損	有　・　無　
箇所等
		未納の家賃	　		
				その他の債務不履行		
	損害の有無	有　・　無				
				　上記損害賠償金の内容が私の責にあると認め、その額に同意します。

年　　月　　日　
　入居者氏名　　　　　　　　　　印		
	上記損害の内容				
			還付金振込先
口座番号
口座名	　		
	上記の損害賠償額	　					
	上記のとおり検査しました。
職氏名　　　　　　　　　　印		上記のとおり還付金を算定する。
職氏名　　　　　　　　　　印