別記第28号様式(第18条関係)
　	苫前町営住宅収入超過者・高額所得者の認定に対する意見申出書	　	

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　わたしは、先に収入超過者・高額所得者として認定する旨の通知を受けましたが、収入、世帯構成、入居年月日等は次のとおりであり、認定されたものとは異なつておりますので関係書類を添えて意見を述べます。	
　	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	所得金額	備考	　	
	入居者	　	本人	　	　	　	　		
	同居者	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	別居の扶養親族等	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	入居した年月日	年　　月　　日	本年度の認定収入	　		
	　		
	意見