別記第23号様式(第17条関係)
苫前町営住宅模様替・増築承認申請書

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　わたしは、次のとおり町営住宅の模様替・増築したいので、申請します。	
　	申請する住宅	団地名	地区　　　団地	住宅番号	　	　	
	模様替・増築する理由	　		
	施工方法	　		
	施工に要する費用	　	原状復帰に要する費用	　		
	この申請に係る模様替・増築箇所	備考