別記第21号様式(第16条関係)
苫前町営住宅一部併用承認申請書

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　わたしは、次のとおり町営住宅の一部を住宅以外の用途に併用したいので、申請します。	
　	申請する住宅	団地名	地区　　　団地	住宅番号	　	　	
	使用目的	　		
	使用期間	　		
	入居者の氏名	　		
	使用者	　	入居者との関係	　		
	この申請に係る使用箇所	備考