別記第16号様式(第13条関係)
苫前町営住宅家賃減免・徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　わたしは、下記の事由により家賃の減免・徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
1　申請する理由	
　	　	　	
2　収入状況	
　	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	収入状況	　	
	入居者	　	本人	　	　	　		
	同居者	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	別居の扶養親族等