別記第14号様式(第12条関係)
苫前町営住宅収入認定に対する意見申出書

年　　月　　日　
　
　苫前町長　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　わたしは、さきに苫前町営住宅収入認定通知を受けましたが、所得及び世帯構成は次のとおりであり認定されたものとは異なつていますので、関係書類を添えて意見を述べます。	
　	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	所得金額	備考	　	
	入居者	　	本人	　	　	　	　		
	同居者	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	別居の扶養親族等	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	　		
	
意見