別記第12号様式(第12条関係)
苫前町営住宅収入申告書(随時申告用)
　苫前町長　　　　様
　下記の事由により、本年度の家賃算出の基礎となつた収入申告書の内容に変更が生じましたので、苫前町営住宅条例第15条第2項の規定に基づき、関係書類を添え、下記のとおり収入を申告いたします。

年　　月　　日　	
　	住所	　	　	
	住宅	　　　地区　　　　団地　No.		
	氏名	印		
1　再度の収入申告を行う事由
　(1)　退職・転職等により収入に変動が生じた。
　(2)　出生・結婚・同居する者の増加等により世帯構成に異動があつた。
(3)　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　入居者及び同居者の収入状況等	
　	氏名	生年月日	続柄	収入状況(勤務先等)	所得金額	　	
	　	　	主	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
3　別居している扶養親族	
　	氏名	生年月日	続柄	収入状況(勤務先等)	所得金額	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
4　特別障害者及び障害者	
　	氏名	生年月日	続柄	収入状況(勤務先等)	所得金額	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
※　収入及び世帯状況を証明する書面を添付すること。