別記第11号様式(第12条関係)
苫前町営住宅収入申告書

　苫前町長　　　　様

　苫前町営住宅条例第15条第1項の規定に基づき、　　　　年1月1日から、　　　　年12月31日までの収入を下記のとおり申告いたします。
年　　月　　日　	
　	住所	　	　	
	住宅	　　　地区　　　　団地　No.		
	氏名	印		
1　入居者及び同居者の収入状況等	
　	氏名	生年月日	続柄	収入状況(勤務先等)	所得金額	　	
	　	　	主	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
2　別居している扶養親族	
　	氏名	生年月日	続柄	収入状況(勤務先等)	所得金額	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
3　特別障害者及び障害者	
　	氏名	生年月日	続柄	収入状況(勤務先等)	所得金額	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
※　収入及び世帯状況を証明する書面を添付すること。