別記第9号様式(第10条関係)
苫前町営住宅入居承継承認申請書
年　　月　　日　
　苫前町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　つぎの理由により、引き続き下記の町営住宅に入居したいので承認されるよう申請いたします。
　なお、申請者及び申請者と現に同居し、又は同居しようとする者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。
記	
　	住宅等	所在地・団地名等	地区　　　団地	住宅番号	No.	　	
		現在までの入居者の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	入居した年月日	　		
	現在までの入居者が異動した年月日	　　　　　年　　　月　　　日		
	現在までの入居者が異動した事由	　		
	今後の入居者の氏名	　	旧名義人との続柄	　		
	今後の世帯の状況		
	引続き入居する者の氏名	続柄	生年月日	収入状況(勤務先等)		
	　	主	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　		
※　入居者が死亡し、又は退去したことを証する書面(住民票等)、羽幌警察署の意見聴取に関する同意書その他町長が必要と認める書面を添付して提出すること。