別記第6号様式(第8条関係)
苫前町営住宅同居承認申請書
年　　月　　日　
　　苫前町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　次の者を同居させたいので承認されるよう申請します。
　なお、同居させようとする者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。	
　	住宅等	所在地区・団地名等	地区	団地	住宅番号	No.	　	
		入居者氏名	　	入居年月日	　　　年　月　日		
	同居させようとする者	氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		同居させる理由		
	同居を始めたい日	　　　　年　　月　　日から		
　※　同居させようとする者の所得を証明する書面、同居させようとする者が入居者と親族であることを証する書面、同居させようとする者に係る羽幌警察署の意見聴取に関する同意書その他町長が必要と認める書面を添付してください。