別記第1号様式の2(第4条、第8条、第10条関係)
年　　月　　日　　

　苫前町長　　　　様

同意書

　苫前町長が苫前町営住宅条例(平成9年苫前町条例第5号)第68条の規定(苫前町特定公共賃貸住宅管理条例(平成10年苫前町条例第7号)第20条の規定により準用する場合も含む)により、暴力団員であるかどうかについて、羽幌警察署長の意見を聴くことについて同意します。	
　	番号	フリガナ
氏名	本籍	生年月日	　	
	1	印	　	　		
	2	印	　	　		
	3	印	　	　		
	4	印	　	　		
	5	印	　	　		
　	

　注1　氏名欄に自署した場合は、押印を省略できます。
　　2　本籍及び生年月日を証明する書面を添付してください。