(様式２)
　苫前町長　宛て
申請年月日　　年　　月　　日　

移住支援金交付申請書

　苫前町新規移住支援事業実施要領に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
　移住支援金の種類		就業		起業		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「北海道移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、苫前町に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴　※５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

管理コード（北海道及び苫前町使用欄）		

（様式２別紙１）

移住支援金交付申請に関する誓約事項

１　北海道移住支援事業に関する報告及び立入調査について、北海道及び苫前町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、北海道移住支援事業・マッチング支援事業、起業支援事業に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に苫前町以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

（４）北海道移住支援事業・マッチング支援事業実施要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額

（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に苫前町以外の市区町村に転出した場合：半額

（様式２別紙２）

北海道移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　北海道及び苫前町は、北海道移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、北海道及び苫前町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、北海道及び苫前町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。