(様式１)
　苫前町長　宛て
申請年月日　　年　　月　　日　

移住支援金交付予備登録申請書

【北海道移住支援事業・マッチング支援事業実施要領】に基づき、就業後２ヶ月後に要件を満たす予定なので、事前に移住支援金の予備申請をいたします。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
　移住支援金の種類		就業		起業	本申請予定日：平成　　年　　月　　日	

３　確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
マッチングサイトに掲載されている企業に就業し、移住要件を満たしている		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。	
	
管理コード（北海道及び苫前町使用欄）		

注意事項
(移住された方へ)
・なお、お住まいの市町村に当予備申請書を提出しなかった場合は、市町村での移住支援金の事前のお手配が出来ず、申請時に移住支援金を支給できない場合があります。
・また就業後３ヶ月経過後には、速やかに必ず本申請を行っていただきますよう、お願いいたします。
(企業様へ)
・就業された方が移住支援対象の資格を有した方である場合、本紙をお渡しいただき、お住まいの自治体に届け出をするよう申し伝えのほど、お願いいたします。
・移住支援対象となりうる就業者がいらっしゃるにもかかわらず、申し伝えいただかずに就業者が資格を喪失した場合、今後マッチングサイト掲載について見直しをさせていただく可能性があります。