別記様式第36号の２
（表面）
　	受付番号	　	
　　　　　　　　　　　　指定地域密着型サービス事業者
　　　　　　　　　　　　指定地域密着型介護予防サービス事業者　指定申請書
　　　　　　　　　　　　指定介護予防支援事業者
年　　月　　日
　苫前町長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　介護保険法第78条の２第１項（第115条の12第１項・第115条の22第１項）の規定により、事業者に係る指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(〒　　　―　　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
指定を受けようとする事業所の種類	事業所等の所在地	(〒　　　―　　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	備考	
	地域密着型サービス	定期巡回・随時対応型訪問介護看護					
		夜間対応型訪問介護					
		地域密着型通所介護					
		認知症対応型通所介護					
		小規模多機能型居宅介護					
		認知症対応型共同生活介護					
		地域密着型特定施設入居者生活介護					
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護					
		看護小規模多機能型居宅介護					
	地域密着型介護予防サービス	介護予防認知症対応型通所介護					
		介護予防小規模多機能型居宅介護					
		介護予防認知症対応型共同生活介護					
	介護予防支援					
介護保険事業者番号											(既に指定を受けている場合)	
指定を受けている他市町村名	　	
医療機関コード等								　	

(裏面)

備考１　「受付番号」欄及び「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「公益社団法人」、「一般財団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
３　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記載してください。
５　「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
７　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関等コードが付番されている場合には、そのコードを「医療機関等コード」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。