別記様式第36号
（表面）
	受付番号	　	
指定居宅サービス事業者
指定居宅介護支援事業者　　　指定（許可）申請書
介護保険施設
指定介護予防サービス事業者
　　　　　　　　            　　　　　　　  　　                         　　　 　年　　月　　日
　苫前町長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
 　                                       　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
   　                                         　　  氏名　　　            　　　        　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称
                                                   　 　及び代表者の氏名
　介護保険法第70条第１項（第79条第１項・第86条第１項・第94条第１項・第115条の２第１項）の規定により、事業者（施設）に係る指定（許可）を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

	 事業所所在地市町村番号		

			
			
申請（開設）者	フリガナ
名称		
			
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　－　　　　　）	
		(ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者（開設者）の職・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表（開設）者の住所	(郵便番号　　　－　　　　　）	
		(ビルの名称等）	
指定を受けようとする事業所・施設の種類	事業所等の所在地	(郵便番号　　　－　　　　　）	
		(ビルの名称等）	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	指定（許可）申請をする事業等
(事業開始予定年月日)	既に指定（許可）を受けている事業等
(指定(許可)年月日)	備考	
	指定居宅サービス	  訪問介護					
		  訪問入浴介護					
		  訪問看護					
		  訪問リハビリテーション					
		  居宅療養管理指導					
		  通所介護					
		  通所リハビリテーション					
		  短期入所生活介護					
		  短期入所療養介護					
		  特定施設入居者生活介護					
		  福祉用具貸与					
		  特定福祉用具販売					
	  居宅介護支援					
	施設	  介護老人福祉施設					
		  介護老人保健施設					
		  介護療養型医療施設					
		  介護医療院					
	指定介護予防サービス	  介護予防訪問入浴介護					
		  介護予防訪問看護					
		  介護予防訪問リハビリテーション					
		  介護予防居宅療養管理指導					
		  介護予防通所リハビリテーション					
		  介護予防短期入所生活介護					
		  介護予防短期入所療養介護					
		  介護予防特定施設入居者生活介護					
		  介護予防福祉用具貸与					
		  特定介護予防福祉用具販売					
 介護保険事業者番号											 (既に指定又は許可を受けている場合)	
 医療機関等コード									

(裏面)

備考１　「受付番号」欄及び「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「公益社団法人」、「一般財団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
３　「法人所轄庁」欄には、申請（開設）者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記載してください。
　　　なお、今回の申請に係る指定があったものとみなされる事業については、「実施事業」欄に「みなし」と記載してください。
５　「指定（許可）申請をする事業等（事業開始予定年月日）」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６　「既に指定（許可）を受けている事業等（指定（許可）年月日）」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
７　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関等コードが付番されている場合には、そのコードを「医療機関等コード」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。