別記様式第５号（第８条関係）

苫前町定住促進空家活用事業実績報告書

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年　　月　　日付けで交付決定通知のあった　　年度苫前町定住促進空家活用事業を完了したので、苫前町定住促進空家活用事業助成金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

　１　関係書類
　（１）代金にかかる領収書の写し
　（２）完了写真（改修・家財整理の場合）
　（３）その他町長が必要とする書類