別記様式第１号（第５条関係）

苫前町定住促進空家活用事業助成金交付申請書

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年度において、苫前町定住促進空家活用事業を実施したいので、苫前町定住促進空家活用事業助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　この助成金の交付手続きに関して、関係台帳・住民基本台帳等により照合を行うこと及びその他要件に関する現況について、報告を求め、又は調査を行うことを同意します。

　１　助成金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　事業区分　　　（　購入　・　改修　・　家財整理　）

　３　関係書類
　（購入の場合）
　（１）住民票謄本　（２）売買契約書又は見積書の写し　（３）住宅の全景写真
　（４）町税その他町の収入金を延滞（過年度分）していないことが確認できる資料
　（５）誓約書（別紙様式）

　（改修・家財整理の場合）
　（１）住民票謄本　（２）事業計画書（別紙様式）　（３）見積書・設計図等
　（４）着手前の現況写真　（５）売買（賃貸）契約書の写し
　（６）町税その他町の収入金を延滞（過年度分）していないことが確認できる資料
　（７）誓約書（別紙様式）

（別紙様式）

苫前町定住促進空家活用事業　実施計画書

１　収支予算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
収入	支出	
費目	金額	費目	金額	
町助成金（改修分）		改修工事費		
町助成金（家財整理分）		家財整理費		
自己負担金		消費税等		
計		計		

２　事業計画
事業実施場所
（対象物件の所在地）	　苫前町	
住宅の構造	　構造：木造　・　鉄骨　・　鉄骨コン
　階数：平屋　・　２階　・　３階	
売買（賃貸）契約の締結日	　　　　年　　月　　日	
申請者の区分	　空家利用者　・　空家所有者　　	

実施内容

	
請負業者		
実施予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
改修等に伴う資産の取扱い	　　　　　　　	

同意事項

上記のとおり実施することに同意します。

空家の所有者
	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	
	連絡先	電話番号	

空家の借受人
	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	連絡先	電話番号	
　＊　賃借の場合のみ記入

（別紙様式）

誓約書

　苫前町長　　　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

　苫前町定住促進空家活用事業助成金の申請にあたり、苫前町の住民として（転入することを誓約し）定住の意志をもって下記の事項について誓約します。
　なお、苫前町定住促進空家活用事業助成金交付要綱における定住促進空家活用事業助成金の交付申請にあたり、事実と相違ないことを誓約するとともに、同要綱第１１条に該当することとなったとき（交付決定の取り消し）は、同項に基づく返還命令に従います。

記

（１）この助成金の対象となる空家に３年以上居住します。
（２）この売買契約については、２親等以内の親族間によるものではありません。

　＊ただし、改修・家財整理における賃貸の場合は、２親等以内の親族間でも助成申請の対象となります。