別記様式第７号（第１０条関係）

苫前町定住促進空家活用事業助成金交付請求書

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年　　月　　日付けにより確定通知のありました　　年度苫前町定住促進空家活用事業助成金について、下記金額を交付されたく請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　なお、上記については下記口座に振り込んでください。
振込先	　　　郵便局以外の金融機関名
（　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　支店）	
	預金種目	　普通　・　当座　・　その他	口座番号	
	
	フリガナ
口座名義人	
	
　　＊　口座名義人は申請者（請求者）と同一であること